01. 실제나이를 입력하세요 |
세 |
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02. 성별을 선택하세요 |
남 여 |
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03. 지난 한 달동안 자신의 기분을 점수로 나타낸다면 몇 점 정도입니까? |
(아주 행복하고 편안한 상태를 100점, 최악의 상태를 0점으로 해서 어느 정도인지 □ 안에 적어주십시오.) |
점 |
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04. 지난 일주일동안 하루 평균 몇 시간 주무셨습니까? |
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05. 잠자리에 드는 시간이 일정한 편입니까? |
예
아니오
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06.배변 습관은 어떻습니까? |
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07. 담배를 피웁니까? |
예
이전에 피웠으나 끊었다.
아니오 |
* 담배를 피우고 있거나 피웠던 적이 있다면 흡연량은 얼마나 됩니까? |
1일 평균 흡연 담배개피 개피
흡연기간 년
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08. 술을 마십니까? |
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09. 다음은 식습관에 관한 질문입니다. 매 항목마다 해당하는 것에 체크해 주세요. |
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10.녹차를 포함하여 하루에 마시는 물의 양은 얼마나 됩니까? (커피, 주스, 우유, 술은 포함하지 않습니다) |
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11.비타민, 미네랄이 포함된 종합 영양제를 매일 드십니까? |
예
아니오
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12.운동을 하십니까? |
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13. 치아와 뼈가 튼튼한 편입니까? |
예
아니오
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14. 최근 한달 사이에 다음과 같은 증상이 있습니까? |
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15. 과거에 큰 병을 앓은 적이 있습니까? |
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16.병원에서 처방받은 약(고혈압 약 등)을 매일 복용하고 있습니까? |
예
아니오
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17. 진통제나 수면제를 자주 복용하고 있습니까? |
예
아니오
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18.지난 한 달간 개인적 일이나 회사업무로 스트레스를 받은 적이 있습니까? |
전혀없다
별로 없다
조금 있다
많이 있다
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19. 사람 이름이 잘 생각나지 않거나, 물건을 자주 잃어버립니까? |
전혀 그렇지 않다
가끔 그렇다
자주 그렇다
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20.성관계를 얼마나 자주 하십니까? |
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21.자신의 부모님은 몇 세까지 사셨습니까? |
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22. 부모님 중 50세 미만에 돌아가신 분이 계십니까?? |
예
아니오
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23. 책, 영화, 뮤지컬, 연극 등을 자주보고 감동을 얻는 편입니까? |
예
아니오
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24. 새로운 일이나 도전, 모험을 좋아합니까? |
예
아니오
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25. 나의 신체비만지수 (자신의 체중을 미터로 환산한 신장의 제곱으로 나눈 수)는 얼마입니까? |
키 Cm 체중 Kg
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26. 자신의 성격은 어떻다고 생각하십니까? |
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27. 오래 살고 싶으십니까? |
예
아니오
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* 본자료는 "힐리언스 선마을"의 "건강나이 측정" 입니다. |